Alucinaciones Verbales auditivas
el yo ausente en el diálogo interno
Por Daniela R. Andrés
Facultad de Psicología, UNAM
Diciembre 2021
“Pero todos vivimos aquí, pensé para mis adentros, en esas historias imaginarias que nos relatamos sobre nuestras vidas.“
-Siri Hustvedt
Para la mayoría, la expresión “pensé para mis adentros” es muy familiar, aunque simplificado, el ejemplo anterior captura la esencia de iniciar una conversación o diálogo interno, que a menudo caracteriza el pensamiento privado. Platón, por ejemplo, en el Theaetetus (Platón, 1987), dijo que el pensamiento es "... un discurso que la mente lleva consigo misma", por lo que cuando la gente piensa, "solo está conversando y ellos mismos sugieren las preguntas y respuestas, unas veces de acuerdo y otras negando” (Perona-Garcelán et al., 2017). La producción silenciosa de palabras en nuestra mente ha sido nombrada de diversas formas como, pensamiento verbal, habla silenciosa o habla interna, siendo esta última la que emplearé en el siguiente trabajo.
Desde los trabajos pioneros de Piaget (1962) y Vigotsky (1987), el estudio del habla interna sigue siendo de amplio interés, y aunque muchas personas son conscientes de ser autoras de la voz interior que en ocasiones realiza aparentes monólogos y llega a utilizarse como motivación mediante el empleo de una conjugación en segunda persona (del Monte & Pérez, 2020; Díez Ruiz & Martínez Morán, 2021), también pueden ocurrir fallas en el sistema.
Las Alucinaciones Verbales Auditivas (AVA), por ejemplo, son la experiencia de escuchar voces en ausencia de cualquier hablante, a menudo asociadas con un diagnóstico de esquizofrenia (alrededor del 60-80%) (Moseley, Fernyhough, & Ellison, 2013). Dentro de los modelos cognitivos más destacados de AVA, se plantea que ocurren cuando los eventos mentales internos, como el habla interna, se atribuyen erróneamente a una fuente externa no autogenerada o ajena al yo. Esta experiencia es una de las más interesantes e intrigantes preguntas de la experiencia humana, que hoy se considera un síntoma psiquiátrico, pero que en determinados periodos históricos y en algunas culturas se le ha considerado como un don.
En las siguientes páginas trataré de exponer una de las propuestas relevantes que tratan de brindar una explicación de las AVA, con la finalidad de ampliar el panorama explicativo que se tiene de la esquizofrenia. Los actuales manuales diagnósticos cuentan con un enfoque nosológico que omiten aspectos como la autoconciencia o la alteración del sentido de agencia, que considerando los nuevos desarrollos en neurociencias deberían ser tomados en cuenta como aspectos primordiales en distintas patologías.
Es interesante el hecho de que el habla interna suele acompañarnos la mayor parte de nuestro diario vivir y generalmente no nos preguntamos “¿quién dijo eso?” o “¿hay alguien dentro de mi cabeza?”. Lev Vigotsky postuló que los niños nacen en un mundo social donde la interacción es fundamental e inevitable, permitiendo la comunicación con el otro, que con el tiempo finalmente se internaliza convirtiéndose en un discurso interno que permite el pensamiento que las personas refieren como una conversación consigo mismas (Baquero, 1996), como lo describe Bajtín (2005); “A pesar de que solo habla una persona sentimos que se trata de una conversación, y una conversación muy enérgica, puesto que cada palabra presente reacciona entrañablemente al interlocutor invisible, señalando fuera de sí misma, más allá de sus confines, hacia la palabra ajena no pronunciada” (pp. 287-288 citado en García, J. M., 2021). Lo que tiene una implicación importante que no alcanza a cubrir el presente trabajo (para más información ver Gallagher, 2000)
Entonces, ¿cuál es el problema con el habla interna? Para abordar esa cuestión, es importante brindar una definición de lo que se entiende por sentido de agencia. Se trata de un concepto desarrollado actualmente en la cognición corporizada (embodied cognition) -entendida como la consideración interconectada de las capacidades del cuerpo y el entorno como elementos constituyentes de los procesos cognitivos-. De manera que el sentido de agencia es definido como “la experiencia de control en el inicio o generación de una acción propia, es decir, el reconocimiento de uno mismo como su agente” (Pereira-Perdomo & Zúñiga-Iturra, 2020, p.2), o en palabras de Gallagher (2000), se entiende como “la sensación de que soy yo quien está causando o generando una acción [...] o que estoy generando un determinado pensamiento en mi flujo de conciencia” (p.15), formando parte de un fenómeno cognitivo complejo dentro de la autoconsciencia básica.
Esto ha adquirido relevancia en la práctica clínica, debido a que la noción de desorden mental se ha ligado a una alteración del estado cognitivo. La interrupción de la experiencia consciente y de la configuración corporal, implica una experiencia subjetiva alterada, que junto con una disfunción neurobiológica repercute en la interacción social, este solapamiento de sintomatología y la alteración en el sentido de agencia puede reflejarse en la esquizofrenia.
Jaspers en su libro Psicopatología General (1913), describe a la esquizofrenia como una alteración de la conciencia de existir, de la vivencia como actuantes de las propias acciones, resultando en las vivencias de control o influencia externa (Justo-Alonso, A., 2018). Aunque es cierto que se ha generado una postura que se aleja de la comprensión biomédica-psiquiátrica de las AVA (visite https://hearingthevoice.org/), debido a que parecen no existir diferencias significativas en las estructuras y funciones de las AVA entre población clínica y no clínica (Johns & van Os, 2001, Beavan et al., 2011, Johns et al., 2014), una de las características que tienen es la experiencia de ser producidas por un agente ajeno al yo.
Frith y colaboradores, desarrollaron un modelo para explicar las experiencias de pasividad como los delirios de control y las anomalías que involucran acciones abiertas como la mano anárquica (p. ej., Blakemore y Frith, 2003). El modelo atribuye dichas experiencias a una falla en un sistema de autocontrol de la acción neurocognitiva (NASS). Para entenderlo mejor, piense en lo siguiente, ¿por qué no reaccionamos ante las cosquillas que nos hacemos nosotros mismos, pero sí cuando algo o alguien externo realiza la acción? Como punto de partida, se ha considerado al control motor como el proceso de transformar entradas sensoriales en salidas motoras consecuentes, la representación de dichas transformaciones dentro del sistema nervioso central se ha denominado como predictor interno o modelo interno. Se plantea que el modelo interno directo, es un mecanismo dentro del cerebro (se ha planteado que el cerebelo tiene un rol central) que puede predecir las consecuencias sensoriales de una acción, de tal forma que emplea la información sobre ‘las intenciones’ para permitirnos diferenciar los eventos sensoriales autogenerados de los externos (Wolpert et al., 2001). A esta capacidad de diferenciar qué consecuencias sensoriales ocurrieron como resultado de las propias acciones se le conoce como sentido de agencia o de autoría propia. Para lograr esta distinción, se ha propuesto que es necesario hacer una copia del comando motor (i.e. copia eferente) generada por el modelo inverso o controlador, la cual es la señal que controla y produce el movimiento. El comando motor se ejecuta únicamente cuando la acción es autoproducida, y la copia eferente de ese comando motor le permite al modelo directo predecir las consecuencias sensoriales de ese comando antes de ser ejecutado para conocer si se llegará al estado deseado. De esta forma, es posible comparar las consecuencias sensoriales predichas con las consecuencias sensoriales actuales.
En otras palabras, para producir una acción dirigida a un objetivo, el sistema debe ser capaz de estimar su estado actual y el estado final deseado, y en función de estas dos representaciones calcular la secuencia de comandos motores que requiere para lograr su meta. De forma simultánea, se emite una copia eferente del comando motor, la cual es empleada por el cerebro, junto con el conocimiento del estado actual del sistema para crear una predicción de lo que sucederá si se ejecuta este plan motor (Figura 1).
Se ha planteado que, en consecuencia si la acción es autoproducida, la retroalimentación sensorial que se predijo debe cancelarse por la retroalimentación sensorial real, si esto ocurre, entonces se da una atenuación sensorial perceptiva del acto motor, lo que propicia que uno no sienta ni preste tanta atención al movimiento. A la vez, se sugiere que la consciencia de realizar una acción (causalidad mental) se basa en el estado predictivo de las consecuencias de la propia acción antes de que se realice. Por lo tanto, si el mecanismo del estado predictivo no funciona bien, debido a que la información de la copia eferente no se obtiene, el mecanismo de causalidad mental no ocurre, provocando que no se sienta la emoción de la autoría aunque la acción sea propia (Figura 1).
Spence et al. (1997) sugirieron que la hiperactividad de la corteza parietal podía contribuir a la sensación de que acciones voluntarias son controladas por agentes externos. De modo que si el movimiento real no coincide con la acción prevista, las señales de retroalimentación sensorial no se anulan entre sí, lo que conduce a un incremento en la corteza parietal, propiciando que el movimiento se sienta controlado externamente.
Figura 1. Mecanismo relacionado con el sentimiento o autoría propia de las consecuencias sensoriales de la acción.
Figura 2. Explicación de las Alucinaciones Verbales Auditivas propuesto por Seal et al. (2002) mediante la falta de una copia eferente y las atribuciones preconscientes mediadas por la experiencia previa (top-down).
Es importante mencionar que Blakemore & Frith (2003) no han trasladado el modelo directo a las AVA, en parte, debido a que autores como Gallagher (2004) realizan una contundente crítica al hecho de suponer que pensar (como el habla interna) es un tipo de acción. Contrario a esta idea, Seal et al. (2004) resaltan la participación del habla interna como acción en las AVA, lo cual está respaldado por investigaciones empíricas que demuestran que se producen subvocalizaciones detectables en pacientes con alucinaciones (Gould, 1950), otro estudio mostró que si durante las alucinaciones los pacientes habrían la boca, de forma que impedían las vocalizaciones, la mayoría de las AVA cesaban (Bick, P. A., & Kinsbourne, M., 1987).
Asumiendo que el habla interna puede conceptualizarse como una acción considerando su contexto de desarrollo, se hipotetiza que las consecuencias sensoriales predictivas del inicio del habla interna están ausentes o distorsionadas, provocando que cuando ocurren las consecuencias sensoriales reales del habla interna, no hay un estado predictivo porque no se ha enviado una copia eferente para atenuarlo con precisión. En el modelo de Seal et al. (2002), se plantea que un desajuste entre el estado predictivo y el real conduce a una experiencia de habla interna no agenciada o intencionada, que luego se resuelve en autoría propia o ajena mediante atribuciones preconscientes mediadas por factores de procesamiento vía top-down, dependientes de la experiencia previa (Figura 2).
Por otro lado, Jones & Fernyhough (2007), siguiendo el modelo de Seal et al. (2004), proponen que el cerebro puede producir un estado predictivo distorsionado o no producir ninguno, lo que podría deberse a un déficit neurológico modulado por el estrés. La consecuencia de no poder generar una copia eferente coherente a la par del comando motor del habla interna inicial, probablemente se deba a que la consciencia de producir un discurso interior no pueda ocurrir 50-100 ms antes de que ocurra la experiencia sensorial real (Libet et al., 1993). Por consiguiente, el mecanismo de saberse autor del habla interna es incapaz de operar y la no cancelación de la retroalimentación entre el estado previsto y la experiencia real de la que se habló anteriormente, estaría operando propiciando las AVA (Figura 3).
Las técnicas experimentales y de exploración del sistema nervioso, han permitido un crecimiento en el área de los modelos explicativos de las AVA, por ejemplo, la evidencia de neuroimagen sugiere que la monitorización del habla propia, abierta o encubierta, está relacionada con la actividad en las regiones corticales auditivas como el lóbulo temporal lateral, incluido el giro temporal superior. Asimismo, el tratamiento con estimulación magnética transcraneal repetitiva generalmente se dirige a la unión temporoparietal izquierda, un área adyacente y con altos niveles de conectividad a la corteza auditiva primaria y secundaria, ya que la disminución del flujo sanguíneo cerebral en la corteza auditiva primaria, tiene un papel crucial en la activación de las AVA y contribuye a la calidad física de las falsas percepciones (Kindler et al., 2013). Por lo tanto, es posible que el tratamiento con neuroestimulación afecte a las regiones del cerebro involucradas en la monitorización verbal del yo o de la realidad (Moseley, Fernyhough & Ellison, 2013).
En la electrofisiología se ha reportado que una mayor coherencia durante el habla, implica un diálogo continuo entre los sistemas neuronales responsables de producir el habla y los involucrados en percibir sus efectos, lo cual no se observa en pacientes con esquizofrenia en las bandas theta y delta. Esto sugeriría que una "ruptura" en el circuito fronto-temporal durante el acto de hablar abiertamente y presumiblemente en el habla encubierta, está asociada con la fisiopatología de las AVA, posiblemente porque los mecanismos de la descarga corolaria (mecanismo que permite inconscientemente reconocer y hacer caso omiso de las sensaciones resultantes de nuestras propias acciones), normalmente subordinados a este circuito están comprometidos (Ford, J. M., & Mathalon, D. H., 2004; Mathalon, & Ford, 2008).
Figrua 3. Modelo explicativo de las Alucinaciones Verbales Auditivas propuesto por Jones y Fernyhough (2007). El fallo en la copia eferente significa que no se percibe la emoción de autoría propia y, que el desajuste entre el estado predicho y el real conduce a la experiencia de una autoría ajena del habla interior.
Las técnicas experimentales y de exploración del sistema nervioso, han permitido un crecimiento en el área de los modelos explicativos de las AVA, por ejemplo, la evidencia de neuroimagen sugiere que la monitorización del habla propia, abierta o encubierta, está relacionada con la actividad en las regiones corticales auditivas como el lóbulo temporal lateral, incluido el giro temporal superior. Asimismo, el tratamiento con estimulación magnética transcraneal repetitiva generalmente se dirige a la unión temporoparietal izquierda, un área adyacente y con altos niveles de conectividad a la corteza auditiva primaria y secundaria, ya que la disminución del flujo sanguíneo cerebral en la corteza auditiva primaria, tiene un papel crucial en la activación de las AVA y contribuye a la calidad física de las falsas percepciones (Kindler et al., 2013). Por lo tanto, es posible que el tratamiento con neuroestimulación afecte a las regiones del cerebro involucradas en la monitorización verbal del yo o de la realidad (Moseley, Fernyhough & Ellison, 2013). En la electrofisiología se ha reportado que una mayor coherencia durante el habla, implica un diálogo continuo entre los sistemas neuronales responsables de producir el habla y los involucrados en percibir sus efectos, lo cual no se observa en pacientes con esquizofrenia en las bandas theta y delta. Esto sugeriría que una "ruptura" en el circuito fronto-temporal durante el acto de hablar abiertamente y presumiblemente en el habla encubierta, está asociada con la fisiopatología de las AVA, posiblemente porque los mecanismos de la descarga corolaria (mecanismo que permite inconscientemente reconocer y hacer caso omiso de las sensaciones resultantes de nuestras propias acciones), normalmente subordinados a este circuito están comprometidos (Ford, J. M., & Mathalon, D. H., 2004; Mathalon, & Ford, 2008).
En conclusión, la fenomenología del habla interna y la psicopatología, es un campo bastante amplio con emergentes modelos explicativos que tratan de brindar un panorama más global y enriquecido de lo que implican las AVA. Una de las críticas al modelo anteriormente presentado es la falta de explicación a la preponderancia de voces negativas y la personalidad distintiva de las voces que refieren las personas. Aunque se habla del reflejo de nuestro propio pensamiento, algunas hipótesis defienden que se ttrata de un reflejo de la sociedad (Alderson-Day & Fernyhough, 2016). En definitiva, la comprensión integral requiere modelos que vinculen múltiples niveles de explicación, como lo cognitivo, lo neurobiológico y lo subjetivo, sin olvidar que no es posible aislar esta experiencia del contexto; social, religioso y cultural en que surgen y están situadas las personas, tomando por ejemplo el caso de Margery Kempe, quien realizó una descripción autobiográfica de sus experiencias vívidas de su llamado espiritual (ver video 2).
Aún quedan muchas dudas por resolver, por mencionar algunas, ¿cómo podrían explicarse los casos de somatoparafrenia, donde existe una experiencia alterada del sentido de propiedad debido a que el paciente no reconoce una parte de su cuerpo?, ¿qué se hipotetiza en el síndrome de la mano anárquica donde se muestra un sentido de agencia alterado, pero una preservación del sentido de propiedad de sus movimientos?, y ¿qué alcance tienen los estudios que hablan de la prevalencia de las AVA en personas con sordera?
Es verdad que el tratamiento farmacológico suele ser la opción más eficaz para las AVA, sin embargo, los efectos secundarios que acompañan a la mejoría de los síntomas son indeseables, de ahí el interés de diversas ciencias y disciplinas por integrar enfoques interdisciplinarios que permitan una mayor explicación para el tratamiento de personas con depresión, esquizofrenia, trastorno de identidad disociativo (TID), trastorno obsesivo complusivo (TOC), entre otros, sin la reducción a la manifestación de un conjunto de síntomas, y que a su vez, permitan una mayor comprensión de la heterogeneidad del habla interna.
Videos Complementarios
Video 1. La Dra. Rébecca Kleinberger brinda un panorama general sobre el papel que tiene la voz y las extraordinarias cosas que comunicamos al modularla de forma inconsciente, además de brindar ejemplos sencillos que permiten una mayor comprensión de las diferencias entre la voz externa, la interna e interior que juegan un papel en el entendimiento de por qué no nos gusta el sonido de nuestra propia voz al escuchar una grabación.
Video 2. El Dr. Charles Fernyhough habla sobre la aplicación de la psicología del desarrollo a el estudio de la psicosis, y cómo la variedad de voces interiores desempeñan un papel vital en el pensamiento y en la vida de las personas que las experimentan, centrándose en la calidad social de estas, además de compartir de forma minuciosa la historia de la primera escritora de un libro en inglés, Margery Kempe.
Video Extra. El documental presenta experiencias de personas que han aprendido a relacionarse con la voz o voces que escuchan, empleando diversas estrategias de afrontamiento. Esto desde una perspectiva de que el tema de la audición de voces, es a menudo incomprendido y mal representado.
Lecturas Complementarias
W. Ross Ashby afirmó que "Toda la función del cerebro se resume en: corrección de errores" (Clark, A. 2013), ¿estás de acuerdo?; Clark, A. (2013). Whatever next? Predictive brains, situated agents, and the future of cognitive science. Behavioral and brain sciences, 36(3), 181-204.
También puede interesarte:
Alderson-Day, B., & Fernyhough, C. (2016). Auditory verbal hallucinations: Social, but how? Journal of Consciousness Studies, 23(7-8), 163-194.
López-Silva, P. (2014). La relevancia filosófica del estudio de la esquizofrenia. Cuestiones metodológicas y conceptuales. Revista Colombiana de Psiquiatría, 43(3), 168-174.
REFERENCIAS
Alderson-Day, B., & Fernyhough, C. (2016). Auditory verbal hallucinations: Social, but how?. Journal of Consciousness Studies, 23(7-8), 163-194.
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